(1) ________________________________________________________________________________________

CERTIFICATO MEDICO PER L'ESERCIZIO DEL DIRITTO DI VOTO DI ELETTORE FISICAMENTE IMPEDITO AD ESPRIMERLO AUTONOMAMENTE
(Art. 55 T.U. 30-3-1957, N. 361 e art. 41 T.U. 16-5-1960, N. 570)

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________
Medico (2) designato dai competenti organi dell’Autorità Sanitaria Locale di ____________________________, certifica che ___l___ Sig. _____________________________________________________________________
nat___ a ____________________________________________________________ il _____________________
in possesso della tessera elettorale rilasciata dal Comune di __________________________________________
______________________________ (Sezione numero ________) è affett___ dalla seguente infermità fisica che impedisce l’espressione del voto senza l'aiuto di un altro elettore: (3) ____________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Timbro

_________________, lì ______________		     __________________________________
				    IL SANITARIO

N.B.	Il certificato medico deve essere rilasciato gratuitamente e in esenzione da qualsiasi diritto od applicazione di marche; inoltre l’impedimento deve essere riconducibile alla capacità visiva dell’elettore o al movimento degli arti superiori e non alla sfera psichica dello stesso (Cons. di Stato n. 505 del 6-6-1990), salvo che la relativa condizione psichica comporti anche una menomazione fisica incidente sulla capacità ad esercitare materialmente il voto. 
	Inoltre, non sono conformi alle disposizioni che regolano il procedimento elettorale i certificati medici che, nell’attestare l’esistenza di un’infermità fisica che impedisce all’elettore di esprimere il voto senza l’aiuto di un altro elettore, non indichino anche la relativa patologia (Consiglio di Stato n. 1721 del 21-3-2011).	

SEZIONE ELETTORALE NR. __________

Il Presidente di seggio, visto quanto sopra certificato, prende atto che l’infermità o impedimento fisico, di che trattasi, comporta la espressione del voto tramite accompagnatore (liberamente scelto tra gli elettori iscritti in un qualsiasi Comune della Repubblica).
L’accompagnatore volontariamente scelto è ___l___ Sig. ____________________________________________
________________________________________ tessera elettorale n.ro _______________________________ sezione n.ro __________________________ e lo stesso accompagnatore non ha già esercitato detta funzione in precedenza con altro disabile. Infine attesta che sulla tessera elettorale dell’accompagnatore è stata fatta apposita annotazione dell’assolvimento di tale compito a norma dell’art. 11 del D.PR. 8 settembre 2000, n. 299.

Timbro

_________________, lì ______________		______________________________________
				IL PRESIDENTE DI SEGGIO

(1)  Indicare la denominazione della competente Autorità Sanitaria Locale.
(2)	Ai sensi dell’art. 41, comma settimo, del D.P.R. n. 570/1960 il sanitario non può essere candidato ne parente entro il quarto grado con un candidato alle elezioni comunali.
(3)  Indicare la relativa patologia.